Tendinopatia del tibiale posteriore

.La tendinopatia da insufficienza cronica del tendine tibiale posteriore determina una progressiva deformità del piede nota anche come piede piatto, o piede iperpronato. Questa condizione è associata a una deformità progressiva del piede, caratterizzata dal cedimento delle strutture anatomiche (tendinee e legamentose) della parte interna del piede e della caviglia e dal rapido coinvolgimento delle articolazioni vicine (sotto-astragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea). Diverse possono essere le cause in particolare:

• traumatica, secondaria a ferite o a traumi distorsivi

• infiammatoria, come ad esempio nell’artrite reumatoide o in altre reumopatie

• biomeccanica-microtraumatica secondaria a microtraumi ripetuti causati da un alteratoassetto del piede.

Quest’ultima costituisce la causa principale di tendinopatia del tibiale posteriore; la situazione più comune è quella di un piede piatto valgo, anche non particolarmente grave, ma che comunque comporta un incremento di sollecitazioni funzionali sul tendine causandone un progressivo indebolimento fino ad arrivare a vere e proprie rotture; queste situazione determina un graduale peggioramento del piattismo innescando un circolo vizioso che porta a condizioni di grave compromissione funzionale e di progressiva deterioramento delle articolazioni tarsali. Nelle fasi iniziali il quadro clinico equivale ad una tendinite con tumefazione locale e dolore causate da infiammazione della sinoviale della guaina del tendine.


Nelle situazioni più avanzate compare una artrosi delle articolazioni tarsali che rende il piede molto rigido e doloroso.
Sintomi I pazienti manifestano inizialmente dolore e gonfiore nella parte interna della caviglia lungo il decorso del tendine tibiale posteriore, successivamente, con l’avanzare della malattia, il dolore può spostarsi sulla parte esterna per il coinvolgimento dell’articolazione sotto astragalica. Quando il tendine tibiale posteriore non funziona correttamente, possono verificarsi vere e proprie deformità del piede e della caviglia, quali: appiattimento progressivo dell'arco plantare longitudinale, spostamento verso l'esterno del tallone in modo che non sia più allineato con la gamba, difetti rotazionali dell'avampiede.

Diagnosi La diagnosi di disfunzione del tendine tibiale posteriore e piede piatto si basa sui sintomi, sull’ esame clinico e sulle radiografie del piede; la Risonanza Magnetica fornisce utili informazioni in particolare sui tessuti molli (tendinini e legamenti) e sulla cartilagine articolare. Il chirurgo ortopedico del piede e della caviglia deve valutare la posizione del dolore, la forma del piede, la flessibilità delle articolazioni posteriori del piede e il modo di camminare.

Trattamento

Il trattamento dipende dallo stadio evolutivo.

Nelle fasi iniziali in presenza di infiammazione senza alterazioni strutturali del tendine è sufficiente un trattamento conservativo con plantari per compensare l’alterato assetto meccanico e mettere a riposo il tendine associando terapie antiinfiammatorie farmacologiche o fisiche; in casi particolari di infiammazione persistente può essere utile una sinoviectomia chirurgica cioè l’asportazione della membrana sinoviale cronicamente infiammata.

In situazioni più avanzate di rottura parziale o totale del tendine senza concomitanti alterazioni articolari è indispensabile un trattamento chirurgico volto a riparare il tendine, con sutura o sostituzione con altri tendini come il flessore lungo dell'alluce, ed a correggere l’eccessiva pronazione con osteotomie di calcagno o artrorisi della sottoastragalica con vite endosenotarsica. Nei casi più gravi con associate alterazioni articolari è necessario eseguire a tecniche di fusione (artrodesi) delle articolazioni tarsali per correggere l’assetto del piede ed eliminare il dolore. A queste metodiche, in particolare alle riparazioni del tendine, possono essere associati trapianti di cellule mesenchimali ( come il concentrato osteomidollare autologo. Guarigione Il recupero previsto dopo il trattamento per piede piatto varia considerevolmente a seconda del trattamento. I trattamenti non operativi di solito comportano l'uso di un tutore fino a quando i sintomi non si attenuano e quindi un plantare con una scarpa adeguata. Quasi tutti i trattamenti chirurgici richiedono un periodo di immobilizzazione di alcune settimane. Procedure più complesse che includono un trasferimento tendineo, osteotomia o fusione possono richiedere un periodo di recupero più lungo. In genere, per arrivare ad un completo miglioramento occorrono 1 o 2 anni dall'intervento.