Tendinopatie dell’Achille

Il tendine d’Achille è il tendine più grande del corpo. Collega i muscoli del polpaccio all’osso del tallone, entra in azione quando si cammina, si corre, si salgono le scale, si salta e si sta in punta di piedi. Sebbene il tendine di Achille possa sopportare grandi sollecitazioni dovute alla corsa e al salto, è anche soggetto a tendinite, una condizione associata a un uso eccessivo con conseguente degenerazione.

Descrizione

Sulla base della sede dell’infiammazione distinguiamo due forme di Tendinopatia achillea: l’inserzionale e la non inserzionale. Nella tendinopatia inserzionale la porzione del tendine coinvolta è quella vicina al tallone dove il tendine si inserisce all’osso del calcagno (Fig. 1). Nella forma non inserzionale sono interessate le fibre della porzione centrale del tendine (Fig. 2) che risultano ispessite e rigonfie. La tendinopatia della porzione centrale del tendine colpisce più comunemente le persone più giovani e attive. In entrambi i tipi di malattia le fibre danneggiate possono anche calcificarsi. La tendinopatia inserzionale può manifestarsi in qualsiasi momento, anche in pazienti non attivi. Il più delle volte, tuttavia, si tratta di soggetti dediti ad attività sportive da lungo tempo  (corridori di lunga distanza, velocisti). La tendinopatia inserzionale dell’Achille può essere associata alla malattia di Haglund. Si tratta di una patologia del calcagno che si struttura durante la fase della crescita e che porta ad una protuberanza ossea posteriore. Questa protuberanza provoca un conflitto del tendine contro  la scarpa che può causare una borsite superficiale  e/o profonda, talvolta molto fastidiosa e dolorosa. La tendinite non inserzionale colpisce più comunemente le persone più giovani e attive.

Fig. 1                                                    Fig. 2                                                    Fig. 3                                                         Fig. 4                                       

Cause

La tendinopatia dell’ Achille in genere non è correlata a un evento preciso. La causa principale è da ricercare in azioni prolungate e ripetute che possono comportare il progressivo deterioramento del tendine. L’aumento improvviso della quantità o dell’intensità dell’attività fisica, come ad esempio l’incremento rapido e non graduale della distanza percorsa ogni giorno è uno dei principali fattori favorenti. Così come iniziare improvvisamente esercizi fisici ad alta intensità senza un sufficiente periodo di riscaldamento muscolare.

Sintomi

Dolore e rigidità lungo il tendine di Achille al mattino. Dolore lungo il tendine o la parte posteriore del tallone che peggiora con l’attività fisica (corsa, salto). Forte dolore il giorno dopo l’allenamento

Esame obiettivo

Ispessimento o allargamento del tendine di Achille, tipicamente nelle forme preinserzionali (Fig. 3);  “sperone” osseo retro calcaneare apprezzabile come tumefazione dura e dolente alla palpazione, espressione di una tendinite inserzionale (Fig. 4). Gonfiore che è sempre presente e peggiora durante il giorno con l’attività fisica. Limitazione dei movimenti della caviglia, in particolare, una ridotta capacità di flettere il piede.

Indagini diagnostiche

Radiografie: forniscono immagini chiare delle ossa. Le radiografie possono mostrare la calcificazione della parte inferiore del tendine di Achille (Fig. 5 ).  Questa calcificazione indica tendinite inserzionale di Achille. In caso di grave tendinite di Achille non inserzionale, può esserci anche calcificazione nella parte centrale del tendine. Se presente Malattia di Haglund la proiezione laterale della radiografia mostra il profilo “appuntito” del margine postero-superiore del calcagno (Fig. 6). La Risonanza Magnetica (Fig. 7) : sebbene non sia necessaria per diagnosticare la tendinite di Achille, è importante per la pianificazione dell’intervento chirurgico. Una risonanza magnetica può mostrare quanto sia grave il danno al tendine. Se è necessario un intervento chirurgico, il medico selezionerà la procedura in base all’entità del danno al tendine.

Fig. 5                                                      Fig. 6                                                                              Fig.7

Trattamento non chirurgico

Sono disponibili molti trattamenti per la tendinopatie dell’ Achille, che vanno dai rimedi semplici, come il riposo, i farmaci antinfiammatorii, scarpe con tallone rialzato per alleviare la tensione del tendine d’Achille, fisioterapia (esercizi di stretching e rafforzamento dei muscoli del polpaccio) fino a passare ad uno sport diverso e meno faticoso.

Il trattamento chirurgico

Nel caso di insuccesso dopo mesi di terapie conservative occorre considerare l’ intervento chirurgico. Nelle tendinopatie inserzionali con o senza Malattia di Haglund è in genere indicato l’intervento chirurgico di calcaneoplastica, ovvero l’asportazione di una porzione dell’osso in eccesso (asportazione dell’angolo postero-superiore del calcagno in presenza di Haglund) e rimozione delle ossificazioni/calcificazioni . Questa procedura viene eseguita con un’incisione posteriore e una parziale disinserzione e reinzerzione del tendine con sistema ad ancorette (Speed bridge Arthrex); comporta quattro settimane di scarico del piede e utilizzo del tutore Walker per consentire al tendine di guarire. Una riabilitazione adeguata è indispensabile per ottenere una  completa ripresa.

Nelle tendinopatie non inserzionali  la mia preferenza consiste nell’effettuare, con procedura mini-invasiva ambulatoriale, delle scarificazioni – piccole incisioni superficiali – longitudinali, parallele al decorso delle fibre tendinee, con un ago (Fig. 8) o con un micro-bisturi.

Fig. 8

Nelle piccole “trincee” ottenute iniettiamo i fattori di crescita  (Fig. 9) ottenuti dalle cellule mesenchimali prelevate dal midollo osseo del paziente mediante la tecnica dell’agoaspirazione dalla tibia prossimale (Fig. 10) e opportunamente filtrate e depurate di coaguli o aggregazioni cellulari attraverso una procedura della durata di pochi minuti con apposita apparecchiatura (Fig. 11).

Fig. 9                                                                           Fig. 10                                                            Fig. 11                                            

Il prelievo di cellule mesenchimali dal midollo osseo è una terapia utilizzata da diversi anni anche per la cura delle lesioni della cartilagine e dei tendini. Al  termine dell’intervento viene applicato un bendaggio compressivo della caviglia, il paziente resta a riposo per le prime 24 ore poi può riprendere a camminare con il carico totale già dal secondo giorno. Per una ripresa completa occorrono circa 4 settimane.